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日本古来の漢方や中医学とも違う、新しい漢方ともいうべき「井上流漢方」について説明します。患者さんの気の流れをみて気を整えることを第一義とする「井上流漢方」を名古屋の井上先生の外来から報告します。
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日本東洋医学会専門医試験についての情報提供④
‐中国医学史‐


試験に関係する、中国医学史を「出典」「方剤」を中心にまとめました。
方剤はツムラのエキス剤を入れました。
出典は秋葉先生の『活用自在』を参考にしました。
また、『中国医学の歴史』(東洋学術出版)も参考にしました。


春秋戦国(前770年~)
伝説の名医「扁鵲」が活躍
・『黄帝内経‐素問、霊枢』(作者不明;中国医学の基礎、陰陽五行説)
前漢・後漢(前202年~)
 
・『難経』(著者不明;黄帝内経の理論を整理し発展)
・『神農本草経』(著者不明;最古の薬物学書)
・『傷寒雑病論』(張仲景;後に『傷寒論』と『金匱要略』に分冊化)
・『傷寒論』→
 (急性病)
柴胡加竜骨牡蠣湯、小青竜湯、麻黄湯、真武湯、人参湯、四逆散、当帰四逆加呉茱萸生姜湯、麻杏甘石湯、桂枝加芍薬湯、桃核承気湯、
芍薬甘草湯、調胃承気湯、桂枝人参湯、猪苓湯合四物湯、黄連湯、麻子仁丸、麻黄附子細辛湯、桂枝加芍薬大黄湯、
(両方に出る方剤)
葛根湯、大柴胡湯,小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝乾姜湯、半夏瀉心湯、五苓散、小半夏加茯苓湯、呉茱萸湯、白虎加人参湯、苓桂朮甘湯、猪苓湯、桂枝湯、炙甘草湯、小建中湯、大承気湯、茵蔯蒿湯、桔梗湯
・『金匱要略』→
 (慢性病)
八味地黄丸、半夏厚朴湯、防已黄耆湯、当帰芍薬散、桂枝茯苓丸、桂枝加竜骨牡蠣湯、越婢加朮湯、麦門冬湯、大黄牡丹皮湯、木防已湯、茯苓飲、甘麦大棗湯、芎帰膠艾湯、麻杏薏甘湯、大黄甘草湯、黄耆建中湯、大建中湯、酸棗仁湯、温経湯、三黄瀉心湯、茵蔯五苓散、苓姜朮甘湯、苓甘姜味辛夏仁湯、三物黄芩湯、当帰建中湯、桂枝茯苓丸加薏苡仁、
 
このころ名医「華佗」が活躍
南北朝(後220年~)
 
・『脈経』(王叔和;脈診についての書)
・『甲乙経』(皇甫謐;最古の鍼灸専門書)
・『本草経集注』(陶弘景;本格的本草書)
・『肘後備急方』(葛洪)
隋・唐(581年~)
 
・『千金方』(孫思邈)→ 当帰湯
 (『千金方』とは『備急千金要方』と『千金翼方』の略称))
・『外台秘要方』(王燾)→ 黄連解毒湯
・『補注黄帝内経素問』(王冰;黄帝内経の優れた注釈書)
 
754年、鑑真が日本に渡る。⇒ 日本に医薬の知識を伝える。
宗(960年~)
印刷技術の発展で出版が盛んとなる。
・『太平聖恵方』(政府編纂)
・『聖済総録』(政府編纂)
・『和剤局方』(国定処方集)→
二陳湯、四君子湯、四物湯、五淋散、五積散、安中散、平胃散、参蘇飲、香蘇散、川芎茶調散、十全大補湯、人参養栄湯、大防風湯、清心蓮子飲
・『本事方』(許叔微)→ 釣藤散
・『済生方』(厳用和)→ 帰脾湯、牛車腎気丸、当帰飲子
・『小児薬証直訣』(銭乙;小児科書)→ 六味丸
 
984年、わが国では丹波康頼が『医心方』の編纂
金・元(1115年~;一部南宋と重なる)
 
金元の4大家の活躍(劉完素、張子和、李東垣、朱丹渓)
・『脾胃論』(李東垣;補土派)→ 補中益気湯、半夏白朮天麻湯
・『内外傷弁惑論』(〃)
・『蘭室秘蔵』(〃)
・『宣明論』(劉完素;寒涼派)→ 防風通聖散
・『世医得効方』(危亦林)→ 柴苓湯
・『注解傷寒論』(成無己;傷寒論の最古の注解書)
 
明(1368年~)
 
さらに、出版物が豊富になる
・『本草鋼目』(李時珍;本草百科全書)
・『万病回春』(龔延賢;内科書)→
 
二朮湯、五虎湯、六君子湯、胃苓湯、啓脾湯、潤腸湯、通導散、温清飲、清肺湯、竹茹温胆湯、滋陰至宝湯、滋陰降火湯、疎経活血湯、芎帰調血飲、升麻葛根湯、清上防風湯
・『済生全書』(龔延賢)→ 加味帰脾湯
・『外科正宗』(陳実功;外科書)→ 消風散、辛夷清肺湯
・『保嬰撮要』(薛鎧、薛己;小児科書)→ 抑肝散
・『医学六要』(張三錫)→ 清暑益気湯
・『明医指掌』(皇甫中)→ 薏苡仁湯
・『温疫論』(呉有性;温病学の基礎)
 
1498年、田代三喜明より帰国 ⇒ 曲直瀬道三につながる。
1611年、朝鮮李朝の許浚が『東医宝鑑』を著して朝鮮医学を集大成した。

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【2013/11/30 22:26】 | 漢方専門医試験情報★New★
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IMG_0408.jpg11月××日外来

40代男性
腎癌の手術、抗がん剤の治療を受けて、
その後調子が悪くて、2か月前からかかっている方。
顔色が白かったが、少しピンクがかってきている。
声も張りが出てきている。
井上内科では2か月前から人参養栄湯をずっと煎じで出ていた。
☆。,・~~・,。★。,・~~・,。☆。,・~~・,。★。,・~~・,。☆
『どんな具合ですか?』
   「変わらずです」
『少しいいことない?』
   「それは、すこしはいいです」
『顔色いいよ。残尿感とか、だるさとか、まだある?』
   「徐々にはなくなってきていますが」
『漏れるのはすこしはいい?』前医では、尿の症状なので竜胆瀉肝湯が出ていたのですが、体が弱ってしまっていたので井上内科では人参養栄湯がでています。

『急に寒くなったから体気を付けてね。舌出して』と、舌診をします。
『体が弱っていたので、まず益気しないといけないので、人参養栄湯にしていんですが。』と、説明してくれる。
『横になって』と、腹診のために横になってもらう。
 
腹診をしながら『ちょっと右の滞りが出てきているよね、肝のね。』
確かに、以前はなかった、右の側腹部にすこし抵抗があります。

『もう、そろそろね、大分いいね』ここで言霊診断をしました『例えば、人参養栄湯をのみました。これは背中はいいんだけどね。それじゃ、酸棗仁湯を1日1回飲みました...これ合ったほうがいいよね。右のところの流れ良くなるよね。』
   「はい」と、患者さんも言います。
『それじゃ、だいぶよくなったから、人参養栄湯も粉にして、それで酸棗仁湯を夜に足すと、右の流れがいいからね...』

   「右の下腹のツッパリがあるんですが」と、患者さんが言います。
『そうやね、でも、竜胆瀉肝湯はまだきついのよ。酸棗仁湯をたして、もうちょっと様子を見させてもらおうかな...今日から人参養栄湯も煎じから粉にするから、体調が悪い時は煎じに戻ってくれる。』
   「はい、わかりました」
『だいぶ落ち着いたね』
  「ありがとうございます」
*::*::*::*::*::*::*::*::*::*::*::*::*::*::*::*::*::*::*
そして今回は人参養栄湯をエキスにして、酸棗仁湯を1回夜に加えました。

井上先生のコメント

・『体がよくなってきて、肝に滞りが出てきた。人参養栄湯で心を補いながら、酸棗仁湯で肝の滞りをとる。』
体がへたばっているときは左にとどこおりが出て、元気が出てくると右に移ってくると言われています。

・酸棗仁湯は肝の滞をとるのですか?と、いう質問すると『心配し過ぎて寝れないような人ね、知母があって酸棗仁があって、肝のとどこおりが取れる。柴胡までも行かないけどね。柴胡の手前の薬。』



【2013/11/28 21:45】 | 症例
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日本東洋医学会専門医試験についての情報提供③

さて、今日は受験用の参考書について書いてみます。
目標は、無駄を省いて効率よく受かることです。

受験を考えておられる先生の参考になれば幸いです。

問題集とテキスト
『専門医研修コアカリキュラムと問題と解説』: これは必須。時間がない時はこれのみでも合格できる。3回やれば8割以上とれる。

『専門医のための漢方医学テキスト』: ざっと目を通すとよい。問題集を補充するように使う。《Ⅳ.症候から見る漢方》、《Ⅴ.症例から見る漢方》、《Ⅶ.鍼灸(鍼灸選択者は別)》は不要。

*上記参考書はかさばるので分冊化すると便利です。本の背をアイロンかライターで熱すると接着剤が緩むので必要な部分だけ分冊化できます。サントは問題集は2つに分けて、テキストはⅠ‐Ⅱ、Ⅲ、Ⅵのみばらして使いました。

お勧め参考書
日ごろから漢方を使っているならば、上記のみで合格できます。しかし、参考のためにサントの使ったお勧め参考書を挙げると;

『活用自在の処方解説』: 秋葉先生の本ですが、出版された時から持ち歩いて愛用してます。ツムラの方剤の順番に従って各方剤の要点が簡潔に記載されています。簡にして要を得て、奥が深い。試験用には、「出典」、「構成生薬」が役にたちました。

『臨床応用漢方処方解説』: 有名な矢数先生の本。代表方剤について詳述されている。方剤について詳しく知りたいときはこれを読む。巻末に、生薬の基原、薬能、薬効、用途をまとめた表があるが、これも役に立つ。コピーして別冊子にして利用しました。同様に巻末に引用文献として、中国、日本の古典と著者のリストが上がっていますが、誰が何を書いたのか知りたいときに役に立ちます。特に江戸時代の漢方医のところがいい。

『生薬処方電子事典Ⅱ』(木下武司、山岡法子): 生薬の基原、成分、効能などが写真入りで見れるので便利。なんといってもパソコン上なので検索が早い。さらに、方剤の説明も原典と古典の引用まである。これをコピペすると、願書につける症例報告ができる。ありがたいソフトです。

『傷寒論をあなたのパソコンへ』(homepage3.nifty.com/kojindo/unide.htm): 傷寒論は必ず出るのでマークすること。でも、分厚い解説書をいちいち開けるのは大変。そこで、ネットに電子ファイル化した傷寒論がアップされているのでこれを利用させていただく。ダウンロードしてプリントアウトして綴じればよい。条文だけで十分。15ページ程度に収まります。

・『漢方の臨床』を発行している東亜医学協会のHPの『電脳資料庫』にも傷寒論のファイルがあります。(http://aeam.umin.ac.jp/a/dennou.html) 『漢方の臨床』を購読してあげてください。私の師匠の井上先生もときどき投稿しています。

その他参考書
その他、サントが使った書物を挙げると; 

・『漢方診療ハンドブック』(桑木崇秀): 記載が簡潔で、歯切れがいい文章で好きです。上の秋葉先生の本に載っていない方剤はこれを参照するとよい。

・『漢方治療の診断と実践』(水島丈雄): 水嶋塾での講義録です。以前、DVDで見せてもらったことがありますが、専門医受験を念頭において講義されていました。浅田宗伯の『勿誤薬室方函・口訣』もたくさん引用されています。講義録なのですこしまとまりに欠けますが、独自の観点から解説している部分が面白い。

・『勿誤薬室「方函」「口訣」釈義』(長谷川弥人): 浅田流漢方を知るにはとてもいい本です。それぞれの方剤について、浅田宗伯が自分の考えを簡潔に解説している。上の矢数先生の本と一緒に読むか、ツムラのサイトに偉い先生の解説がpdfとしてあるのでそれをダウンロードして読むとよい。

・他、『臨床応用傷寒論解説』(大塚敬節)、『金匱要略講話』(大塚敬節)、『黄帝内経素問上中下、霊枢上下』(東洋学術出版)、『神農本草経解説』(森由雄)、『難経解説』(東洋学術出版)、『易』(本田濟)、『漢方210処方生薬解説』(じほう)etc.とか読みましたが、試験には直接の役には立ちませんでした。



【2013/11/27 22:27】 | 漢方専門医試験情報★New★
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日本東洋医学会専門医試験についての情報提供②

今日はそれぞれの試験分野について傾向と対策を書いてみます。

実際に出題されたこと、サントが実際に聞かれたことを例にします。

筆記一般問題
・歴史、原典、著者については聞かれるので「専門医のための漢方医学テキスト」(以下、テキスト)をしっかり読んでおくこと。
テキストで十分。今回、和久田叔虎の「腹証奇覧翼」が出題されたのは意外。

・それぞれの方剤の原典を知っておくこと。特に本朝のものが大事。これは、後にまとめたものをアップします。

・東洋医学の基本理論もテキストでよい。

・病態、診察もテキストでよい。写真や図は出題されませんでした。

・生薬の成分についてはいつも聞かれるのでしっかり勉強しておく。今回は、代謝産物も聞かれたのでこれは知識がないとできない。ここはテキストでは物足りない。だけど、これは捨ててもいいでしょう。

・主な方剤は、テキストの《Ⅲ.2 主な方剤群》にざっと目を通せばよい。多くは「専門医研修コアカリキュラムと問題と解説」(以下、問題集)をやるときに出てくるのでそこで勉強すればよい。問題集をやっていて、使ったことのないような漢方が出てきたときに見ればよい。サントの場合は、「桂枝麻黄各半湯」、「桂枝二越婢一湯」、「桂枝二麻黄一湯」などが役に立ちました。

・基礎的方剤の組成を覚えること。これは努力するしかない。ゴロを作るといいでしょう。ゴロも余裕があれば、後にアップします。

・副作用は大事。必ず聞かれます。《Ⅲ.副作用》をしっかり読んでおく。今回は、遠志とAGの関係、DLSTの偽陽性、大腸メラノーシス、山梔子による腸間膜静脈硬化症が出ました。

・テキストの《Ⅳ.症候から見る漢方》、《Ⅴ.症例から見る漢方》、《Ⅶ.鍼灸(鍼灸選択者は別)》は不要。試験のためには読む必要がない。日々の診療と、問題集で十分です。

・テキストの《Ⅵ.古典から見る漢方》は、よくまとまっているので利用するとよい。特に、それぞれの方剤のキーワードをマークして覚えること。たとえば、柴胡桂枝乾姜湯なら「胸郷満微結」をチェックして覚えておく。試験に受かるにはとりあえずキーワードのみでOK。問題集にもでてくるのでそこでも覚えられます。

・「傷寒論」の原文をインターネットでダウンロードして印刷して綴じて冊子をつくるとよい。読み下しがなくても原文だけのもので十分。大塚先生の「傷寒論解説」、「金匱要略解説」をいちいち開けるのは大変です。

筆記臨床症例問題
・これは問題集の「7.臨床」のところと、日々の診療で十分。問題集では長たらしい現病歴の記載があって何が本質かわかりにくいものがありますが、本試験の症例の記載は素直でした。

・時間がない時は、特に腹証に注意して読む。西洋医学的記載はほとんど読まなくてよい。腹証で特徴的なものがあれば絞り込めます。

・選択枝に使ったことのないような漢方が出たら、選択枝で他に最適の漢方があればそれにする。なければ、排除していって、その使ったことのない漢方になればそれを選択する、となりますが。知識がないので仕方ない。

・漢方方剤にたいする独自のイメージは危険です。あくまで、テキストに載っている漢方の標準的イメージで解答すること。どういうことかというと、サントの場合は、臨床経験から、加味逍遙散は実証に使うイメージを持っていますが、テキストでは弱々しい虚証のための方剤となっています。
独自のこだわりのある漢方の使い方は、試験に際しては捨ててかかるほうがいいでしょう。

口頭試問
・質問事項は試験官の興味で聞いてくるので内容が予測できない。試験官2人の間で前もって打ち合わせがあったとも思われない。

・サントが今回聞かれたのは、
①.鍼をした症例を提示していたので、鍼が珍しいのか質問されました。知識を試しているのではなく、どのようにやっているかを聞かれました。
②.「八味丸は腎陽虚、腎陰虚を治すもの」という記載はおかしいのではないかと、いわれました。反論せずに、適当に試験官に合わせて修正しました。
③.九味檳榔湯の口訣を聞かれました。これは知っていたので答えられました。
④.滋陰至宝湯をどうして耳鳴の症例に使ったのか聞かれました。
⑤.安中散をどうして頭痛の症例につかったのか聞かれました。「延胡索の駆瘀血作用、鎮痛作用で月経関連頭痛がよくなったと思われる」という記載はおかしいのでないかと言われました。反論せずに、適当に答えを合わせました。
⑥.小児の便秘に中建中湯を使った症例では、小建中湯だけでもいいのではと言われました。
⑦.頸椎捻挫に治打撲一方を使った症例で「高木嘉子先生の腹部圧痛点」を引用したのですが、これに対して瘀血があれば当然あるのではないかと言われました。
⑧.耳閉感に大柴胡湯を使った症例については、どうして五苓散を使わなかったのかと聞かれました。
⑨.竜胆瀉肝湯を使った症例については、「下腹部の肝経にそった緊張」は教科書に載っているように本当に認めるのかと聞かれました。

・できるだけ丁寧に答えましょう。質問の内容が変だと思っても、一概に否定せずに、できるだけ面接官の意図に沿うような形で答えましょう。面接官の知らないことをいうときは、相手の機嫌を損なわないように謙遜した態度で返答しましょう。

・症例に使用した方剤についてはしっかり復習しておくことが必要です。


【2013/11/26 21:46】 | 漢方専門医試験情報★New★
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日本東洋医学会専門医試験についての情報提供①

2013年11月24日(日曜)東洋医学会専門医試験を受けてきました。
ブログの更新を休んで3ヶ月、お待たせしました。

目的
さて、サントの様に一人で試験勉強されている方もいると思うので、試験についての情報をしばらくこのブログで提供します。
一人でやっていると、どうしても情報が不足して心細いものです。そのような先生方に役立つことを祈ります。

まずは、当日どのように試験がとり行われるかを時間を追って報告します。

具体的な試験の流れ
・昭和大学4号館で11時~11時40分に受け付け。受付では受験票を提示して本人かどうか確認されます。ここで、案内の用紙を2枚もらいます。1枚は一般的な注意事項、もう1枚は口頭試問の割り振り表。
面接は、受験者が70人近くいるので、A~Gの7つのブースに分かれて行われました。
サントはB-5に当たっていました。これはBブースの5番目ということ。試験者側が何を基準に、どのように割り振っているかわかりません。

・筆記会場は2階で、2つの部屋に分かれていました。長机の両端に番号が貼っているので、自分の受験番号のところに座る。
サントは運がわるく(?)一番前の席のそれも真中。
鞄とかは隣の椅子に置いてもよいようです。足元に置く必要はないようです。
このあたりは、サントが去年受けた弁理士試験よりぬるい。

・11時40分から試験についての一般的な注意事項の説明がありました。
これは、受付の時にもらったプリンに書いているのと同じ内容。
携帯の源源を切ること、30分たったら退室できる、などなど。

・机の上には、鉛筆(シャープペンシル)と消しゴム、時計のみ可。
時計は教室の前にかかっているものを基準として使っています。でも、後ろだと見にくいので忘れないように持参してください。

・最初に鍼灸を選択するものは挙手をするように言われますので、鍼灸を選択する人はここで挙手してください。問題用紙が別になっています。サントの教室ではだれも手をあげませんでした。
サントも鍼灸をやるので、鍼灸で受けることも考えたのですが、ここはリスクをなるべく避けるべく、漢方を選択しました。

・問題集と解答用紙が配られます。どちらにも、名前と受験番号を記入する。
解答用紙は50問、マークシート用紙です。例の、鉛筆で塗りつぶすもの。

・12時になると始めの合図で開始。
問題集を開けると、1~40問までが漢方・鍼灸選択者での共通問題(そのうち1~30問までが一般問題、31~40問までが臨床症例問題)、41~50問が漢方の選択問題(そのうち41~45が一般問題、46~50が臨床症例問題)となっていました。

・60分で50問を解くので時間は結構タイトです。一般知識を要求する一般問題は読んですぐに答えが浮かんでくるようでないときつい。5つの選択枝のうち一つのみを解答させるものはなく、すべて2~3枝の選択となっていました。出題範囲は全般にわたっています。
臨床症例問題は、1枝選択でした。これは文章が長いので要点を素早く把握して最適な漢方を的確に導き出すことが必要です。

・見直しの時間があまりないので、最初の解答の時に自信のないものをチェックしておいて、残った時間、約10分程度でそれを見直して処理するのが良いでしょう。

・13時に終わって、15分のみ休憩があります。食事をとる暇はないので、試験前に済ませましょう。13時15分に筆記試験の部屋にあつまり、ここで呼ばれるのを待機します。外には出れません。

・自分の番号が呼ばれたら、係の人に案内されて、数人がまとまって1号館に移動。エレベータで5階にあがります。5階は歯学教室の階でした。突き当りの部屋が待合室となっていて、先に待っている人に合流してそこで待ちます。30人程度の大きさの部屋。ここでも外には出れません。

・また、しばらくすると、自分の番号が呼ばれます。面接は一人10分予定といわれていますが、A~Gブースの進行具合が違うので、自分が呼ばれる時刻は予想しがたい。呼ばれたら、係の人に連れられて、ブースがある区画の前の廊下に設置されたA~Gと表示された椅子に座ります。サントはBブースなのでBの椅子に座りました。サントの前の方がBブースに入って面接中なので終るのをここで待ちます。

・10分ぐらいすると呼ばれました。係の人に案内されて、割り当てられたブースに入ります。入るときに挨拶して名前を名乗るといいでしょう。弁理士試験の時は受験番号まで言いましたがそこまで必要ないと思います。さて、ブースと言っても小さな部屋で、机を2つ繋いで大机としたものを挟んで、2人の面接官と対面で座ります。鞄は、横の方にある椅子に置きます。

・目の前に、提出した10症例のプリントがあるので、それを見ながら質問をうけます。当然ですが、手持ちの資料を見ることはできません。質問は、それぞれの面接官の興味のあるところを聞いてくるようです。特に、決まった、質問項目はなさそうです。質問項目が決まっていた弁理士試験とここも異なっていました。

・面接官の興味、専門分野、流派、臨床経験によって質問内容は変わります。それほど細かいことは聞かれないので、広い知識と臨床経験があれば対応できます。提出した10例に使った処方についてはしっかり復習しておけばいいでしょう。

・終わったら、礼をして退室してください。退室すると、係の者が、エレベータに案内してくれます。そして、1階に下りて、長い試験は終了です。
ご苦労様でした。
あとは合格発表を待つばかり、帰って、早めの祝い酒です。





【2013/11/26 08:35】 | 漢方専門医試験情報★New★
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